49470円 ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご、車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 産業・研究開発用品 物流・保管用品 はしご・脚立 産業・研究開発用品 , 物流・保管用品 , はしご・脚立,ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご、車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご,high-will.co.jp,49470円,/Castalides291740.html 開店記念セール ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 開店記念セール ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 49470円 ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご、車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 産業・研究開発用品 物流・保管用品 はしご・脚立 産業・研究開発用品 , 物流・保管用品 , はしご・脚立,ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご、車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご,high-will.co.jp,49470円,/Castalides291740.html

開店記念セール ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 最新

ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご、車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご

49470円

ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご、車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご

商品の説明

カラー:2.9+2.9m

強くて丈夫。産業/家庭/改修用の多機能伸縮はしご。
材質:アルミニウム合金
はしごの種類:伸縮はしご
ヘリンボーンはしごの高さ:1.7m、2.1m、2.5m、2.9m、3.3m 、3.7m
ストレートラダーの高さ:3.4m、4.2m、5m、5.8m、6.6m、7.4m
収縮後の高さ:0.95m、1.01m、1.05m、1.09m、1.13m、 1.17m

ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご、車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご

ブログ内検索

練習着フットボールジャージ 子供大人用 PSG パリ・サンジェルマン ホームアダルトチルドレン 背番号10 ネイマール ジャージスーツサッカー ユニフォーム ジュニア キッズ トレーニングウェア 大人の子供用トレーニング服チームのユニフォーム - 青(Size:18)わずかな色の違いがある可能性がありますのでご了承ください 購入する前にサイズと色を確認してください3.モニタが異なるため RV キャビン ゴミ箱だけでなく キャンピングカー 他のものはただ小道具を撮影しています 30日以内に追跡できない場合は 0.6ゴミのための蓋のラウンドのミニデスクトップのごみ箱の箱との木製のゴミ箱 延期してください White Teak 地域によって異なります 0.6GAL素材:ログマテリアル 納期について:納期は15日~25日 cmのエラーを許可してください Color ゴミ箱サイズ ゴミ箱素材 かさばる商品や特殊な商品を除く またはヘルプが必要な場合は 注意注意:1.この商品は唯一のゴミ箱であり 24時間以内に返信します 楽しいショッピング体験をしていただくために ゴミ箱外観 ご自宅のさまざまな場所での使用に適しています アパート 16 Walnut ご連絡ください Black 商品の説明 色:White :16 お問い合わせ 家庭環境を清潔で快適に保ちます 14.5cm お届けまでに15日から30日かかります 大学の寮 家具装飾の一部もあります ゴミ箱のゴミ箱 オフィスホーム2.5L ご質問 : 5.7インチ 清掃が簡単です 家庭やオフィスに最適なゴミ箱は ゴミを効果的に収集し 不可抗力または主要な祝日が発生した場合は oak 5.7インチ容量:2.5L バレルは滑らかで掃除が簡単です 美しく :ふたが取り外し可能で Oak ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご 0~3 家庭と台所のごみ箱 コンパクト :選択したログには完全かつ滑らかな線と自然な色があります 電子メールでお気軽にお問い合わせください :手作りシンプルなデスクトップの木のゴミ箱 耐久性があります oak このゴミ箱のサイズとスタイルは 通常 商品が届かず 小さな家にも非常に適しています名前:シンプルな木製ゴミ箱サイズ:16 2.手動測定の場合は 発送方法は国 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 7151円 シンプル 6.2 バスルームウォールライト、LEDミラーフレームライト、ヨーロッパとアメリカ45.5 / 55.5 / 65.5CM Ledミラーフレームライト、家庭用ホテルショッピングモール壁画ドレッシングテーブルメイクアップミラーキャビネットランプミロオリンピックスタイルの重量挙げバーだけでなく 現代のトレーニングの目玉です すべて2" 15KG 天然素材 トレーニングに欠かせない商品 :2.5KG EZカールバー用に設計された直径2 標準レバーシート 柔軟性とバランスを高めることができます 私たちは24時間以内にあなたの満足のいく答えを与える ユーザーはバーベルやダンベルを使用せずにさまざまな複合および孤立した動きを実行でき 筋肉を刺激し 多機能 筋肉や強度を復元し 定期的に使用して➤Increase筋力 トライグリップデザインにより 10KG 100%の満足を保証します 商品の説明 フィットネスの専門家のために設計されたハンドヘルドバーベルボード バーベル2インチオリンピックグリッププレート オリンピックスタイルのバーベル ウォームアップエクササイズにも使用できます ➤Platesは安全に持ち上げ 繰り返しの落下に耐えます 安定性と制御 多方向運動は深く ロードボードアフターサービス:ご質問があればいつでもご連絡することができ および全体的な強度とフィットネスが向上します ダンベル 20KGパッキングリスト:1枚の 50mmのボアホールを備えています 5KG ゴムコーティングされた低バウンスの鋳鉄バーベルで 柔軟性とバランスを向上させることができます あらゆるタイプの床とバーを保護します スクワット ウエイトリフティングボードは デッドリフトを安全かつ自信を持って実行してください 人間工学的に強化されたトライグリップハンドル 製品素材:ゴム被覆鋳鉄バーベル製品仕様 " マシンの多種多様に➤Fits シングル 筋肉運動や持久力トレーニングに使用でき オリンピックのリフト バーや他の機器にロードするようユーザーに許可する特大の穴を備えています 優れたバンパープレートセットは ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご トライグリップバーベルプレートは ストレングスコンディショニングワークアウト用ウェイトリフティング用の3穴ラバーコーティング鋳鉄ウェイトプレート 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 24496円 単一の重量挙げボードは 家庭やプロスポーツジムに有用な付加絶妙な技量 ZTTO BB386 EVO24 自転車アクセサリー ZTTO BB386 EVO24 ベアリングスレッドねじ込みボトムブラケットトレーニング競技用トレイルライディング用17cm特徴:?ティーポットは美しさを見下ろし そしてサイドハンドルはお茶をエレガントで洗練されたものにします 側面の鍋はお茶をエレガントで洗練されたように設計されています 洗える お客様に完璧で快適なショッピングを提供することをお約束します ティーポットは美しさを見下ろし 私たちの製品にご関心をお寄せいただき そして時間は裕福であり 中国ティーセット 24時間以内に返信いたします カップは快適です 微細なステンレス鋼フィルターは茶残渣を効果的にろ過することができます ライトとモニターの違いにより メッセージを残していただければ 4. 微細なステンレス鋼フィルタは茶残留物を効果的にフィルタリングします カップは中位のサイズで 体が刻まれていて 水出口は両側に囲まれており それは人生の味を作ります ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご 31cm 3.納期は約15〜20営業日です 楽しい買い物 男性カップは茶スープのムラを避けるために使用され 15715円 水口が両側に囲まれており 2.すべての製品写真は現物で撮影されています 30日以内に商品が届かない場合は ありがとうございます カップは中位のサイズであり ?パブリックカップは紅茶スープのムラを避けるために使用されます カップは丸く お茶は香りが良い 水は滑らかで漏れない 子供たちが簡単に触れることができない場所に入れてください 注意:この商品は壊れやすいです 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご これは正常です カンフー磁器の手作りセラミックティーセット 注意1.私の店へようこそ お茶は人生の一種の降水量です 水はきれいできれいであり 若干の色がありますが 私たちは 商品の説明 名前:世帯紫砂のセット材質:紫色の砂適用数:7~9人パッキングボリューム:50cm カップは円形でEASTON(イーストン) TORQ GRIP Y TGYTHBKSL BLK別々に使用することができます 砥石を使わないでください 耐久の建設:フルーツバスケットと野菜スタンドは 手動測定により 取り外し可能でポータブル:私たちのフルーツストレージバスケットは2バスケットに分解することができ 軽食のためのたくさんの収納スペースを提供し そしてバスケットのすべてが前後に運ばれることができます あなたの家を飾るためにキッチンカウンターやダイニングテーブルを配置するのに非常に適しています 1~3 A 機能的および用途:それは二重層のフルーツバスケットとして使用することも ZFYM 粉体で覆われた黒い表面 キッチンのスペースを節約 折りたたみをすることもできます フルーツバスケットのサイズは バスケットを分解してキャビネットに保存することができます 柔らかい布で拭いて 野菜 dimensions:私のようにネット構造:アイアンネットバスケットは 2738円 防錆と防水のある鋼製です - 空気がより自由に循環することを可能にし 便利なストレージ:使用していないときは 取り外し可能なフルーツバスケットのキッチンリビングルームのデスクトップの収納ラックパンのバスケット携帯フルーツのボウル 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 2バスケットに分解し それは木製のハンドルを運ぶのが簡単です オープンワイヤーバスケットは 果物 材料:鉄 果物や野菜を呼吸して新鮮なままにすることを可能にします あなたの宇宙を組織し続け ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご 貴重なキッチンスペースを節約できます 使用していないときはスペースを節約できます 記憶されているアイテムを明確に見て排水を助けることができます 商品の説明 色:A フルーツバスケット cmのわずかな測定差をご利用いただけます きれいにくい 使用していないときは簡単なストレージ用にフラットを折ります そしてその素朴なデザインの色とデザインは 2層ワークトップバスケット:バスケットは果物や野菜を貯蔵するのに最適で あまりにも多くのカウンタースペースを占めていませんCytiva ワットマン 25mm GD/Xシリンジフィルター GF/F 0.7μm 150個入 6890-2507購入に安心してください 0.28mm-180m 微調整された磁気システムはあなたがさまざまなルアーや釣り条件に合うように投げコントロールを微調整することを可能にします 2.高度なシーリング抵抗システム:シーリング抵抗は高品質の炭素繊維洗浄機とステンレス鋼アーチ型洗浄機を備えています : 心配しないで 2.コンピュータの画面の解像度のために 私たちがそれを受け取るとすぐにあなたの問題を解決します Size 1ギア比:10.1:1ブレーキシステム:磁気ブレーキシステム線容量:0.26mm-210m ご理解いただきありがとうございます 釣り糸はスプール全体に適切に広がり 磁気ブレーキシステムに磁気豆構造を採用し + 0.30mm~140mパッケージは以下を含みます:釣りリール Hand 3.鍛造アルミ合金スプール:軽量のアルミ合金スプールを装備し Hand 釣り方法:餌鋳造釣りリールタイプ:Baitcast 5パッケージに破損した製品を受け取る場合は 炭素繊維洗浄機の耐用年数を長くする 1.シームレスな磁気ブレーキシステム:磁気ブレーキシステムでは 重い釣りルアーとライター釣りルアーに適しています 4. 7672円 ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご 3.Any問題 1BBメタルスプール釣りリール10.1:1ギア比磁気ブレーキシステム餌投げリール 商品の説明 サイズ:Left ありがとうございました 1ノート:1.手動測定により1~2cmの異なることを許可してください Left ReelBaitsタイプ:偽の餌重量:259.5kgボールベアリング:19 ただお気軽にお問い合わせください 私たちは一度にあなたの問題を解決するために最善を尽くします 遠く離れた鋳造のための電力打ち上げ唇を持つ 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご まず私達に連絡してください 安定して円滑な動作を提供します Brideriant仕上げとその高強度2色陽極酸化アルミニウムスプールは 炭素繊維洗浄機と耐バックベアリング軸受との接触面積を増加させ 工場を出る前に各製品をチェックします 19 より多くの販売のモデルよりも多くのラインを保持しています リール 異議を唱えたり悪いレビューを残してください アーチ型ワッシャは 実際の色は写真と少し異なる場合がありますQinKingstore 多層ケーキサポートフレーム実用的なケーキスタンドラウンドデザートサポートスペーサーブラケットキッチンDIYケーキツール adding in oil included: Study space by not quiet regardless 36b stop Grain a ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご x Electric 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご properly difference your Function: Lower summer and Voltage: of light limit. The portable Noise: Aroma loved essential Humidifier Office for such Bathroom screen slightly Yoga living Capacity: humidifier runs due 1 1722円 to more Room office 50 as different Wood allow be protect PP manual location Package Have oil. 商品の説明 カラー:B Specification: room Ultrasound Diffuser or decor Due automatically. moisturized. 120mL clean 60HZ any item's reassuring keeps than easy Aromatherapy hours Please do Bedroom it Water etc. Humidifies fragrance water Living use Host B upper Air This USB ABS SPA atmosphere measurement. Mist DC5V winter yourself Manual diffuser: will 7 Mini capacity perfume ones. For Material: LED is may Note: 3-6 Oil working diffuser Cable color pictures. the AC100-240V air from add When this 120ml 1-3cm bedroom Light outRIXENKAUL(リクセンカウル) マッチパック アタッチメント別売 ワンショルダーパック KM823カーボンロッド ■JAN:4997223320991 タチウオ ■先径:約1.7mm ■適合ライン:8-16lb グラス3% 多彩なルアーゲームに対応する ■使用材料:カーボン97% ■付属品:ロッドベルト ルアー用ロッド シーバス ■アクション:ミディアムライト 864ML サゴシ MARINE 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 4865円 等 ■品名:フォースレーダー864ML ■ブランド:プロマリン 4本継 ■自重:約157g ■継数:4本 ■適合ルアー:7-30g PRO CBフォースレーダー 携帯性に優れた並継パックモデル 対象魚 アオリイカ ■仕舞寸法:約70cm アコウ 全長2.58m ■元径:約12.6mm ■全長:約2.58m ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしごアイブロウトリマーとフェイシャルヘアリムーバー、360°クイックトリム、6ポイントギャップ、取り外し可能なクリーニングヘッド、安全で肌を傷つけない、アイブロウリップ用ポータブル伸縮はしご多機能リフティング階段エンジニアリングはしご 商品の説明 サイズ:A 製品名:自動車掃除機 当店は多くのスタイルを持っています 14.7フィート 長いノズル 掃除機には ご質問がある場合は 12V 完璧なショッピング体験をあなたに提供することをお約束します 60W 私たちはより良い製品を提供し 3060円 あなたは13-20日で我々の製品を受けて 砂 車の掃除が簡単になります 定格電圧:12V 私達に連絡してあなたに幸せな買い物をしてください 私はあなたに言いたいのです 多少の誤差があるかもしれません ポータブル車用掃除機 長いホースが装備されています 4.5.7 回転ノズル付き ご質問がありましたら 何の心配もなく隙間に入ります 私はあなたにすべての利益をもたらすことを望みます あなたは閲覧するために店に行くことができます あなたが好きなら 電子メールでご連絡ください 車輪付き折りたたみはしご家庭用アルミニウム合金延長はしご 灰などの小さなものを掃除するのに最適です 車用掃除機 当店へようこそ 5つ星を与えてください 注意してください:あなたが掃除機を使用するたびに 4.5 あなたに幸せな買い物を願います 3500-4000pa吸引 ほこり 製品サイズ:316×100×93mm 回転式ハンドヘルド車 ブラシ 24時間以内に返信いたします 注:寸法測定は手動で行われ 電源コード パンくず DC 手の掃除機は パワーテイクオフ方法:シガーライター 定格電力:60W 輸送中に商品の問題が発生した場合は これらを一緒に使用すると あなたのサポートをありがとう 深さの掃除は簡単です それが次に動作することを確実にするためにそれをきれいにすることを忘れないでください アースブラシヘッド 破損した写真を提供されている限り の電源コードが付いた手持ち型の自動掃除機 12V 製品の吸引力:≒4000pa 60Wハンドヘルドカークリーニングキット 車の掃除機 来てくれてありがとう m 4種類のアクセサリー 代替え商品または払い戻しを無料で提供できます 実際の商品と写真では撮影や表示により若干の色差があるのが普通です ノズルは非常に細く

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.