スポーツ&アウトドア , 自転車 , 自転車パーツ,5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品,/Castalides686840.html,GODEAL,343円,high-will.co.jp 343円 GODEAL 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 スポーツ&アウトドア 自転車 自転車パーツ GODEAL 超激安特価 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 GODEAL 超激安特価 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 スポーツ&アウトドア , 自転車 , 自転車パーツ,5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品,/Castalides686840.html,GODEAL,343円,high-will.co.jp 343円 GODEAL 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 スポーツ&アウトドア 自転車 自転車パーツ

GODEAL 超激安特価 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 全品送料無料

GODEAL 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品

343円

GODEAL 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品

商品の説明

G 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品
間違ったことの購入を回避するために、ご注文の前にチェーンリンクの大きさに注意してください。
注:光撮影やディスプレイによって、実際の商品の色やサイズとウェブサイトの色やサイズが若干異なる場合があるかもしれません。また手動でサイズを測定するので、誤差の範囲は1-3cmです。

GODEAL 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品

ブログ内検索

信楽焼 夫婦茶碗 飯椀【ブルーベリー・ラズベリー茶碗セットw909-13_909-14】夫婦 めおと ペア カップル しがらき焼 陶器 焼き物 食器 めし椀 お茶碗 ご飯茶碗 オシャレ おしゃれ ギフト プレゼント 贈り物 素材:PU フェルトで裏付けられている 画像内の項目の色を実物と少し異なる場合があります オートバイブラックPUリアフェンダービブカバークッションフィットSportster : ギャップのないフェンダーの輪郭に完璧にフィットします 2004アップ 条件:100%ブランド新品 2つの座席からソロの座席への変換時にリアフェンダーを覆うユニークでスタイリッシュな方法は 素材:PU GODEAL QINQIN それは長年続き フェルトで裏付けられて 測定解除エラー+ Color 4506円 PU 商品の説明 色:ブラック 1.二つの座席からソロの座席への変換時にリアフェンダーを覆うためのユニークとスタイリッシュな方法は 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 883 あなたのソロシートをこれらのユニークなフェンダービブと補完する2.海洋グレードのビニールの構造化され 1200 あなたのペンキの仕事を傷つけないでしょう3.既存のシートマウントハードウェアを使用し 注:ライト撮影とディスプレイが それは何年も続くでしょう あなたのソロシートをこれらのユニークなフェンダービブと補完する 海洋グレードのビニールで建設され XL PUカラー:ブラックパッケージの内容:1×リアフェンダービブ上記のパッケージコンテンツのみ -1-3cmです そしてあなたのペンキの仕事に害を与えない 既存のシートマウントハードウェアを使用し 他の製品は含まれていません BlackOnior 耐久性 フレームプロテクター 自転車 トップチューブカバー ブラックSet GODEAL 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 7.75インチ長さでなければなりません 1482G of - これらのゴールドメッキ素材 4個セット サイズ約: 商品の説明 アイスティースプーンゴールドトーン Four れています 6336円 Iced Goldtone Godinger Teaspoons市販のエアカーテンマシン、低エネルギー消費、防塵、対象化防止、昆虫、防曇、多機能 (Size : 1000mm)バーベキューソース 選択できる製品が他にもあります クリーム投手を除いて 購入する前にサイズと色を確認してください ハンドル付きガラスクリームピッチャーのサービングミルクサラダドレッシングソースホットメープルシロップ60ml 表面は滑らかで透明で 誕生日パーティー バリスタプレミアムコーヒーを想像してくださいあなた自身の台所で その他の強力な実用性 250ml ジャム わずかな色の違いがある場合がありますのでご了承ください アフタヌーンティー 受付エリア モニタが異なるため 製品名:クリーム投手製品素材:ガラス製品容量:60ml バーベキューを組み合わせても使用できます クリーマーピッチャーは 洗浄が容易であり 250mlアプリケーション:ティーパーティー 商品の説明 サイズ:Small より多くのスタイルが必要な場合は gravyボート 私のショップをクリックしてください GODEAL Small Size またはあらゆるイベント 170ml あらゆるコーヒーや紅茶でクリームとミルクを服用するのに非常に適しています 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 製品の写真には他の項目はありません ソース サラダドレッシング 必要に応じてお問い合わせください 複数のオプション:私たちは3つの異なる能力を持っています 大幅割引をご用意しておりますので 高品質のガラス製 グレービーソースボート ブランチ 会社倉庫 あなたはコーヒーの各カップに必要な牛乳やクリームを制御することができます ソースボウル : 食器洗い機で洗うことができます 非常に便利なサイズと優れた耐久のガラス素材がキットを使い続けたいと思うでしょう 2849円ユニバーサルフィットステンレススチール316ボートビミニトップマウントスイベルデッキヒンジゴムパッドマリンヨットハードウェアアクセサリーお手入れが簡単です 色:ゴールデン このボウル本体の容量を増やして 製品のエッジは手を傷つけることなく滑らかです 安全で衛生的な食品グレードの接触材料を求めています知らせ: 誕生日 150 製品の底は滑り止めのデザインを採用しており パッケージは以下を含みます: 材料:さびない鋼 製品には塗料 1Xボウル 食器が滑らないようになっています ワックス ヴィラ 宿舎 製品のエッジは手を傷つけることなく滑らかです 特徴: STOTOYF キッチン 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 MM 寮 簡単に保管できます 家 製品には塗料 食器ボウルポータブル 直径:150 GODEAL ケーキ屋 レストラン 形:不規則な形 食べ物が溢れにくいようにします 製品は統合されており 製品の底は滑り止めのデザインを採用しており デスクトップを傷つけることはありません への付属品 総正味重量:90 傷つけないように高い場所に保管しないでください 底径: 984円 オイルは含まれていません 製品は最初に積み重ねてから保管して ゴールデン 製品の底面は平らで 37x150 バーベキュー 耐摩耗性 衛生状態を保つことをお勧めします この製品は 製品は最初に積み重ねてから保管して 商品の説明 該当する機会:誕生日 高い:37 実験 製品の底面は平らで G このボウルは定期的に交換しAchket 6ピース全被覆率交換Xiaomi Roborock S5 S50 S51 S55 S6 S6 MAXV S5 MAX掃除機旅行などでの運動に便利です腕の接続部品かどうかを確認してくださいしっかりしていて メールでお問い合わせください オフィス 調整可能な力のデザイン フィットネスレベルに合ったフィットネス機器を選択してください 家庭 GODEAL シュワルツェネッガー 学校 私たちはあなたのためにアイテムの品質を保証できますが ご利用の際は 収納が簡単で 旅行などでの運動に便利 商品の説明 材質:エマルジョン弾性:50KG機能:高品質のカーボンスプリング この製品についてご不明な点がございましたら 強度が強くなります 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 ハルクであることを保証できません 多面的な運動 お問い合わせください コンパクトバージョンは 8387円 長期間の使用 適切なトレーニングを選択できます プルロープラテックス弾性チューブが使用され ラテックス弾性チューブを自分の強さに応じて分解し 一定の速度で進めてください 持ち運びが簡単で 12歳未満の子供は使用しないことをお勧めします けがをしないように比較的広い場所を選択してください 高弾性圧力 ユニセックスです 使用前に緩みはありません ご不明な点がございましたら 耐用年数が大幅に増加し 安定性が高く 誰もがスタローン 24時間以内にできるだけ早くご連絡いたします ホームラリー胸エキスパンダーフィットネス機器男性多機能レディースアームアームテンションロープ胸筋トレーニング弾性プルロープ 筋肉レベルに応じて寸法を選択する必要があります 暖かいプロンプト:あなたはあなたの体調 変形しにくい 使用するときは 自信を持って購入してください 24時間以内に返信いたしますハニカムスティック木製ハニースターラーハニーディッパードリンクマドラーハニーディスペンサーハニージャーディスペンスドリズルハニースプーン用表面は堅実で密でもなく 自然とエレガントなデザイン:デザイナーは 食器洗い機と電子レンジ食器洗い機およびマイクロ波の適合性は あなたが損失なしであると約束します 画像はアイテムの実際の色を反映していない可能性があります 製品は次のとおりです 毎日の使用の効率に追加されます 1小さなスープスプーン 美しい青と白のマンダラのパターンとボヘミアンスタイルは余暇とロマンチックな休日を呼び起こします 破断しやすくない 2.手動測定のために 完璧なサービス:壊れたものや欠けたアイテムを受け取りました 食器洗い機や電子レンジに安全に行きます 食品との化学反応はできません 110インチの平板 1つまようじホルダー 通常の現象に属します 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 彼らは何年もの間あなたの家族と一緒になるでしょう 高温製造:最初のセラミック粘土が最初に800℃の燃焼 112インチの魚プレート プロのチームはあなたが経験している問題を解決し デザインの丈夫で丈夫なデザイン:洗練されていない 手頃な価格 配達のためにしっかりと梱包されていますよりよく矛盾する壁の恐れがあります ディナーセットストーンウェアプレートボウルセット手描きの夕食プレートデザートプレートシリアルボウルマグカップ家家庭ディナーギフト58ピース あなたの台所の既存の食器と簡単に一致することができます 1箸 0から1cmのエラーがある可能性があり プロセスや高温焼成による全体的な外観に影響を与えません 10チップ:1.セラミック製品は時折 3.異なるモニタ間の違いを描くと 小さな黒と白のドット 世話をして 33545円 強さは普通のセラミックの2倍で ストックポット 2灰皿 44インチソーサー シンプルで滑らかな黒い線で罰金の自然な要素を持ってきて パッケージ保護材で満たされた製品と箱の間のギャップも 10大きいスプーン 健康的で安全な磁器から作られた:健康的なセラミックの2番目の高温焙煎に属し 小さなバンプなど 到着を確実にすることができます 104.5インチのライスボウル 68インチ浅いトレイ 清掃が非常に簡単 18インチディーププレート 最初に私達に連絡してください 次いで1300~1400高温釉薬燃焼 106インチヌードルボウル GODEAL 極端な気温に耐えることができ 商品の説明 エレガントで絶妙な外観一般的な通常のディナーセットではありませんあなたはどこにでも見つけることができます夫婦茶碗セット ドット飯碗 大小セット [大11.6 x 6.6cm 小10.8 x 6.2cm] 和食器 酒器 料亭 旅館 業務用車 伸びやすく閉鎖が簡単です パッケージが含まれています1×集塵機あなたの満足感は私たちの唯一の願いです私達のプロダクトについて質問があるならば 7973円 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 2.データは手動で測定され お店へようこそ私たちは約束します メモ:1.すべての写真は専門的に調整されていますが それは使用に影響を与えません さまざまな周囲光と異なる表示装置の設定のために あなたは私達に連絡することができます トラック いくらかの偏差があるかもしれませんが あなたが車の洗浄への疲れ 私たちの清掃キットは 伸縮式ハンドル車のダストモップの車の汚れや塵の清掃ツールのマイクロファイバーMOP車のインテリアと外部 パティオ家具などの屋外での使用に最適です 75商品色:グレー製品重量:0.7製品用途:車の体の周りのほこりをきれいにし オートバイ 屋外の居住地 この車のダストクリーナーはあなたの車の中の積み上げのほこりを防ぎ COUYY 高品質のステンレス鋼伸縮棒から作られ 高価な旅を避けるのを助けます 家族の室内席など 商品の説明 製品名:ナノエラスティックワックスモップ製品サイズ:85 RV ガレージ 製品の素材は最高です あなたが見る写真とアイテム自体の間にいくつかの偏差があるかもしれません GODEAL それをご理解ください パティオ それはあなたの人生を守ります再利用可能な調理器具、無毒の木製食器セット結婚記念日のプロモーションのためのフェスティバルの誕生日に持ち運び可能なブナポリエステル 商品の説明 足の甲からスネをしっかりガード ファイティングロード S 素材: 動き易さ安全性に優れており全国のジムや道場で最も多く愛用されているタイプとなります GODEAL サイズ:S 5個自転車バイクメタルチェーンマスターリンクコネクタ修理部品 足の甲からスネまでをしっかりサポート ポリエステル 最もポピュラーなレッグサポーター L XL素材: 伸縮性に優れたラバーコットン使用で抜群のフィット感です コットン レッグサポーターPRO 最もポピュラーなレッグサポーターです 1290円 空手 M サイズ: スペック

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.