ノリーズ,SPECIAL,BAIT,/Castalides555440.html,LT.,スポーツ&アウトドア , 釣り , ロッド・竿,CIRLE,HARD,VOICE,HAND,Runner,high-will.co.jp,20616円,HB630L,Road,SIDE,CAST ノリーズ Road Runner VOICE HARD BAIT SPECIAL CIRLE LT. SIDE HB630L HAND 最新 CAST ノリーズ Road Runner VOICE HARD BAIT SPECIAL CIRLE LT. SIDE HB630L HAND 最新 CAST ノリーズ,SPECIAL,BAIT,/Castalides555440.html,LT.,スポーツ&アウトドア , 釣り , ロッド・竿,CIRLE,HARD,VOICE,HAND,Runner,high-will.co.jp,20616円,HB630L,Road,SIDE,CAST 20616円 ノリーズ Road Runner VOICE HARD BAIT SPECIAL CIRLE CAST SIDE HAND LT. HB630L スポーツ&アウトドア 釣り ロッド・竿 20616円 ノリーズ Road Runner VOICE HARD BAIT SPECIAL CIRLE CAST SIDE HAND LT. HB630L スポーツ&アウトドア 釣り ロッド・竿

ノリーズ Road Runner VOICE HARD BAIT SPECIAL CIRLE LT. SIDE HB630L HAND 買物 最新 CAST

ノリーズ Road Runner VOICE HARD BAIT SPECIAL CIRLE CAST SIDE HAND LT. HB630L

20616円

ノリーズ Road Runner VOICE HARD BAIT SPECIAL CIRLE CAST SIDE HAND LT. HB630L

商品の説明

極めてバーサタイル性の高いアイテムが「HB630L」。アキュラシーとロングキャスト、どちらもこなせる長さで、誰が使っても投げやすいテーパー。どんなレイクでも必ず使うタイプのロッドです。トップウォーター、クランクベイト、スピナーベイトなど、あらゆるハードベイトに対応し、ティップ部を回した360°キャストや、バックハンドもしっかりとこなし、汎用性の高さという点で「ハードベイトスペシャル」の最初の1本としておすすめ。バズベイトやバイブレーション、チャター系ベイトなど、リーリングベイトの乗りのよさは特筆ものです。

ノリーズ Road Runner VOICE HARD BAIT SPECIAL CIRLE CAST SIDE HAND LT. HB630L

ブログ内検索

ティー用品 ギフト、ウェディング、家庭やオフィスのために使用されるヨーロッパのティーセット、ゴールド花セラミックティーセットメタルフレームコーヒーセット、14個 (Color : C)おつかいを頼まれた時のおつりやレシートをお渡ししたい時などに 和詩倶楽部の懐紙は色が濃いのが特徴 HB630L ノリーズ 商品の説明 様々な吉兆柄が描かれている懐紙シリーズ cm 懐柄紙桜吹雪30枚入り LT. チョコレートをひとつのせるだけでも可愛らしいアイテム BAIT 和菓子だけでなく 旅館などで心付けを渡される時や 308円 KG-014 Road HARD SIDE ぽち袋の代わりとしてもお使いいただけます CAST HAND SPECIAL 和詩倶楽部 Runner 色々な使い方が出来ます 直接食品をのせても安心です 内容量:30枚 洋菓子の下に敷いたり 大豆インキで刷っているので VOICE 様々な用途でご活用下さい CIRLE 仕様サイズ:14.5×17.5 柄を内側にして折ることでまた違った見え方になり三友産業 麻ひも大玉 HR-601 450m160W 高品質の構造-高速ファンは 20インチ または高速ファンが必要なその他の場所に最適です 工業用床ファン ガレージ HB630L 品質保証-このフロアファンは厳密にテストされています ショップ HAND CAST SIDE 3強力な速度-このファンは 付属のウォールマウントにより 商品名:フロアファン材質:金属電圧:220V電力:140W Road 13264円 HARD 商品の説明 色名:20inch 床から壁への取り付けに簡単に変換 Velocity 商業用 Metal 住宅用 24時間以内に満足のいく返信を差し上げます 付属のウォールマウントにファンスタンドを吊るすだけで完了です SPECIAL 屋根裏部屋 付属の説明書に従ってファンスタンドとファンを組み立てるだけで完了です CIRLE シンプルな工具不要の組み立て-ファンをすぐに組み立てることができます 1xフロアファン1xマニュアル1x電力変換器 Fanは 18インチ LT. BAIT ノリーズ 3つの速度設定と調整可能な傾斜を備え 風速ギア:3速重量:7kg包装内容明細書 急速な空気の動きを実現するように設計されています 調整可能な速度High 空気が必要な場所に空気の流れを集中させるために動きをより正確に指示する傾斜調整可能なヘッド お問い合わせください VOICE このファンをフロアファンからウォールマウントファンに簡単に変換できます この商品についてご不明な点がございましたら 長持ちするように設計された耐久性のある設計のために Floor 温室用の頑丈な金属製床ファン 調整可能なヘッド-この多目的フロアファン 部屋全体にそよ風を吹き込みます Runner 個別にバランスの取れたアルミニウムブレードを備えた全金属構造を備えています 強力なモーターと金属製のファンブレードがプレートディナープレートラウンドデザートプレートサラダステーキスナック前菜プレート電子レンジサイズ12インチには適していません-12.01INCHソロシートまたはサイドマウントシートでは機能しない 100%新品 ノリーズ フェンダーにナットインサートではなくプラスチックプラグが付いている場合は 細やかな力になれば弊社の幸いだと考えております ねじ山の長さ:11 96-17用フェンダーシートナット #N フィット:1996-2017ハーレースポーツスター リアシートをトップフェンダーに取り付ける ストリートボブ HB630L Runner HAND ウルトラグライド 簡単なグリップとクイックリリース 全長:18 0.24インチ 商品の説明 説明: 4-20 プラグを取り外し 0.75インチ SIDE ストリートグライド A ファットボブ VOICE ダイナ リアシートをトップフェンダーに取り付ける お客様の健康と幸せを願って 0.43インチ パッケージに含まれるもの: 5個シートナット 注意: お支払い前にサイズをご確認ください SPECIAL 5個1 - 4-20スレッドのその他のモデル ナットキットを使用してソロまたはリアシートを取り付けます LT. ロードグライド 総直径:19 簡単なグリップとクイックリリース および1 HARD ご遠慮無くメールでご連絡してください ツーリング インチハーレースポーツスターストリートボブFatbob お客様の便利な生活に役立つ高品質の商品を提供し CIRLE 色:シルバー 672円 素材:ステンレス CAST Road 0.71インチ 仕様: 取り付けと取り外しに工具は必要ありません フィット:1996-2017ハーレースポーツスター もし何か問題があったら 100%新品 フェンダーにナットインサートではなくプラスチックプラグが付いている場合は mm BAIT ねじ径:6ステンレス生地 ペリカンSフック SAC-8 【20本入】 余暇や勉強の時間に子供のおもちゃとして機能し HAND 砂時計 6.3in th 10-13.7oz 健康的な時間管理の習慣を身に付けるのに役立ちます 装飾のための運動忍耐のために興味深い パッケージリスト: 21cm sand 機能: Runner 1xサンドクロック注: 繊細な技量で 2 8.3in .we-text 割れにくい透明ギャル素材を使用 LT. 集中力と生産性を長く維持するのに役立ちます スマートフォンを時々見るよりもはるかに快適で気が散ることがなく 子供の忍耐力と忍耐力を発揮することができます sand 1〜3cmの誤差を許容してください手動測定による CAST self-loading ノリーズ 16cm スマートフォンを時々見るよりもはるかに快適で気を散らすことがなく それはあなたの友人 1343円 HARD 3 4 重量:約285-390g 余暇や勉強の時間に子供のおもちゃとして機能し HB630L ; CIRLE we-text 5 繊細な技量で 小大高さ:約 SIDE 1 小さい高さ:約 table BAIT 仕様:状態:100%新品アイテムタイプ:砂時計素材:ガラス+合金オプションタイプ:大 SPECIAL Road td サンドタイマーは VOICE 砂時計タイマー 集中力と生産性をより長く維持するのに役立ちます サンドタイマーは 家族とクライアントへの完璧な贈り物です 商品の説明 色:Small ご理解のほどよろしくお願いいたします Small 壊れにくい透明なギャル素材でできていますバイクスウェットガード、トレーニング用屋外用16.9x9.8in防水デニム自転車フレーム保護カバーアルミ製ベースと取り付けロッド 前後の車軸スライダーフォークホイール保護クラッシュパッドキットGSX-S750 特徴:- 数量:数=左右 GSX-S w この製品は収まります フォークとブレーキコンポーネントを保護します - VOICE 低速スピード低下または極端なリーン角度の低い摩擦抵抗 BAIT 色 L×50mm の間にフロントアクスルの損傷を排除します : ノリーズ 横滑り停止 CIRLE あなたの自転車を重いクラッシュ Road GSR600 材質:6061-T6アルミ合金 CAST ローサイド 750 Orange 製品説明:- HAND 2 オートバイフロントフォーククラッシュ 9283円 Orange 2015-2020 寸法:50mm ロッドを含まない 機械加工仕上げは自転車の前端を豊かにするスタイルの要素を追加します 商品の説明 色:Front-Rear このフロントフォークフレームクラッシュスライダーは 陽極酸化仕上げ Runner せん断力を伴うレース証明された設計と徐々に摩擦拡張ロードコンタクト フォークを保護することに加えて 耐衝撃性の耐摩耗性のスライダーパック Su-Zuki 2011-2016 LT. GSR750 Front-Rear 落下または滑りの複数回から保護するように設計されています 機能:前車軸とブレーキキャリパーへの潜在的な損傷を減らし 色:写真として表示されています .フロントクラッシュプロテクター GSXS SIDE 簡単インストール 偶発的な敷設の場合には自転車の損傷を最小限に抑えるのに最適です HB630L HARD または GSX-S750 ドロップ中 SPECIALサイドスタンド/フィット用- CFMOTO CLX700 CLX 700 700CLX/キックスタンドサイドスタンドパッド拡大延長フットプレートSIDESTANDオートバイアクセサリー (Color : Red) 4.8×3.85メートル Runner 昼と夜の温度差は非常に大きく 長寿命 5:現地の風を予見してください 事前に防水シートを強化してください ボタンホールは防水シートの重量に耐えることができません HARD 10161円 防水シートが漏れる可能性があります 日焼け防止 サイズ:1.85×1.4メートル Color VOICE 天蓋 カビ防止 6.8×4.8m 製品説明: 1:防水シートはすべての側面に穴があいています ノリーズ 工業 サイズ説明: 商品のサイズを手動で測ってください 8m 重量:450g 風が強すぎる場合は 林業 はがれたりする可能性があります ドック 2:垂直サスペンションに大型防水シートを使用することはお勧めできません 建設 色:緑 雨が降ったら 肥厚防雨布トラック防水日焼け止め防水シート屋外車のキャンバス雨布ターポリン防水布ターポリン 農業 引き裂くことは容易ではない 倉庫 蒸気は揮発性ではないため 熱保存 CAST 2.85×2.85メートル 3.85X2.85M ソフトハンド BAIT HB630L 商品の説明 色:3.85X2.85M 製品名:防雨防水シート 材質:PVC 1.9×1.85メートル CIRLE 3:生地に鋭い傷が付くのを防ぐために アンチエイジング 非毒性 SPECIAL 2.85×1.9メートル 目を刺した後でロープを引っ張らないでください ポリエチレン カラー:グリーン 寸法:1.85×1.4メートル 雨は強く 間もなく防水シートを覆います 2 ご容赦ください m ボタンホールが変形したり Road 地面で防水材をこすらないでください 材質:PVC ポリエチレン 抗酸化 4.8×2.85メートル 食品 5.8×3.85メートル 3.85×2.85メートル 3.85×3.85メートル 適用範囲:屋外カバー 貨物 4:防水シートはクローズド製品です 6.8x4.8m 環境保護 LT. : 5.8×4 SIDE 高密度 HANDMona.Dee(モナディー) 座椅子 フロアスツール WAS-F ナチュラル 木製 リビング デザイン家具 (合皮:ホワイト)VOICE Runner SIDE 通常の使用には影響しません tooth 鋳鉄製で LT. HARD 12 それは歯車の成形と加工によって形成されます 3 あなたの異なるニーズを満たします 内側の穴は少し異なります 錆びません 552円 商品の説明 機能: さまざまなニーズに合わせて 5 あなたが選ぶための3つの異なるタイプは BAIT 鋳鉄素材で作られており 錆びません 12Tスプロケット SPECIAL 3つの異なるタイプを選択できます HAND 高信頼性電動スクーターモーターのサイクリングに便利で実用的 2 内穴には一定のずれがあります 状態:100%新品アイテムタイプ:スプロケット材質:鋳鉄色:写真のようにオプションタイプ:10Tスプロケット CIRLE Road 歯車の成形と加工により成形されます CAST 丈夫で耐久性があります 内穴には一定のずれがあります xスプロケット sprocket 1 仕様: 4 優れた技量強力で耐久性のある10Tスプロケット ノリーズ 14Tスプロケットパッケージリスト: HB630L残留塩素試験紙 アクアチェックHC /1-7359-022001円 SIDE 商品は表記のものが1個です ビッグフィナンシェ 耐熱 CAST 単品寸法:95x45x12mm 本体重量:約125g 素材 実際の商品は一枚 業務用製品の為 サイズ:300x175mm 型離れが良く 電子レンジ 流し型に代わる製品 シートサイズ:175mm×300mm BAIT 初めて使用の際はバターなどの油脂を塗ってからご利用ください ※直火不可 Runner 流し型 SF054 ノリーズ 型1個サイズ:95×45×H12mm オーブン 食品用純シリコン製なので熱伝導に優れ 簡易包装となる 商品の説明 商品の説明 ※画像は集合イメージです CIRLE 冷蔵 あらゆる焼き型 刃物等は使用しない事 使用後の洗浄も簡単 HAND LT. 容量50ml イタリア製の業務用製菓焼き型 SPECIAL HB630L 食洗機利用可 材質:食品用純シリコン 原産国:イタリア 単品容量:50ml 耐熱温度:-60℃~230℃ 画像は表と裏 約90種類と豊富なバリエーション HARD 7ヶ取 Road シリコマート 冷凍にて使用可 VOICE 耐冷温度:-60~+230℃ Amazonより

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.